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1.您是否经常会莫名的乏力感?
是的
没有
2.您的年龄是否大于40周岁?
是的
没有
3.关节是否有明显的变形?
是的
没有
4.夜间加重,尽管白天休息时也可有感觉异常、腿动和不安等症状,但夜间有明显的加重趋势?
是的
没有
5.下肢是否有麻木感、蠕动感、灼烧感、刺痛感、肿胀感等?
是的
没有
6.是否有夜间睡眠中或安静时出现双侧大腿和小腿难以名状的不适感、蚁走感、蠕动感、刺痛感和胀马麻感等症状?
是的
没有
7.您是否有经常性饮酒的习惯?
是的
没有
8.您是否有睡眠过多或者睡眠较少?
是的
没有
9.您是否有多年的抽烟史?
是的
没有
10.您是否有焦虑症,焦虑等精神系统疾病?
是的
没有
11.是否有不安,休息时常走来走去或不停地搓腿,躺在床上时常翻来覆去或摇动身体
是的
没有
12.关节活动是否有明显的受限症状?
是的
没有
13.您的性别是?
男性
女性
14.感觉异常,在休息尤其是清晨与夜间时大腿深部有爬行样不适,常为双侧受累,迫使要经常活动其两腿?
是的
没有
15.您是否每日睡眠时间超过8小时以上?
是的
没有
16.关节处及骨头部分是否有明显的麻木刺痛感?
是的
没有
17.是否有针对关节疼痛使用冰敷、热敷等处理?
是的
没有
18.近一年是否有做过外科手术?
是的
没有
19.近期是否有服用处方药物等?
是的
没有
20.老年人多有阳性家族史,但无神经系统阳性体征?
是的
没有
21.经常性出现感冒、发烧等现象?
是的
没有
22.睡眠中周期性腿动,为刻板地屈曲运动,在6小时的睡眠中至少发生40次以上的腿动?
是的
没有
23.工作/生活环境长期处于比较恶劣的条件下?
是的
没有
24.是否醒时的不自主腿动,在卧位或坐位休息时常发生下肢的不自主运?
是的
没有
25.是否长期存在不吃早餐的习惯?
是的
没有
26.每日摄入水含量不超过1000毫升?
是的
没有
27.是否长期处于心情比较消极的状态?
是的
没有
28.体重有是否严重的偏瘦/偏胖?
是的
没有
29.是否患有睡眠障碍,由于感觉异常和腿动常导致患者失眠?
是的
没有
30.是否有肌肉劳损及长期骨关节病根?
是的
没有
31.是否有献血或者长期献血史?
是的
没有
32.是否有摔倒或者暴力撞击的现象?
是的
没有
33.感觉自己怎么睡都睡不够,气虚倦怠无力,缺乏精气?
是的
没有
34.是否有出现食欲不振、体重减轻及反应迟钝和运动能力下降?
是的
没有
35.近期是否有参加剧烈的体育运动并保持高强度的身体对抗?
是的
没有
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