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1.是否有长期酗酒史?
是的
没有
2.是否有长期的抽烟史?
是的
没有
3.性生活是否规律?
是的
没有
4.至少有一年未怀孕?
是的
没有
5.是否有月经周期紊乱的现象?
是的
没有
6.是否有勃起困难的现象?
是的
没有
7.是否有不射精的现象?
是的
没有
8.是否有月经量很少的现象?
是的
没有
9.阴道是否有分泌物异常现象?
是的
没有
10.是否有使用避孕措施?
是的
没有
11.是否有乳汁分泌的现象?
是的
没有
12.经常有下腹部疼痛?
是的
没有
13.是否曾经有过流产?
是的
没有
14.是否曾经有过堕胎?
是的
没有
15.是否有纵欲过度的现象?
是的
没有
16.是否有长期服用处方药?
是的
没有
17.是否有同性性行为?
是的
没有
18.是否有多个性伴侣?
是的
没有
19.是否长期有手淫/自慰习惯?
是的
没有
20.家族其他成员是否有不孕不育的现象?
是的
没有
21.长期有吃夜宵的习惯?
是的
没有
22.热衷于吃烧烤或油炸类等食物?
是的
没有
23.有定期的清洁保持生殖器卫生?
是的
没有
24.短时间内体重下降明显?
是的
没有
25.是否阴囊坠胀感疼痛?
是的
没有
26.近期面部会出现痤疮现象?
是的
没有
27.身体毛发比较旺盛?
是的
没有
28.年龄是否超过35岁?
是的
没有
29.体重严重超过身高标准?
是的
没有
30.患有严重的妇科或男科病?
是的
没有
31.生活/工作环境卫生较差?
是的
没有
32.是否有贫血现象?
是的
没有
33.已经很长时间没有过身体锻炼?
是的
没有
34.阴道会有出血现象?
是的
没有
35.备孕时间超过5个月以上?
是的
没有
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