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1.您的性别是？

男性

女性

2.年龄是否大于20周岁？

是的

没有

3.近期内是否有脖子增粗或者眼球外凸等情况？

是的

没有

4.是否有定时吃水果牛奶等食物？

是的

没有

5.近期是否有怕热、多汗；食欲增多缺消瘦、排便次数增多或腹泻等？

是的

没有

6.是否有精神因素如紧张、情绪激动等？

是的

没有

7.是否有经常性饮酒的习惯？

是的

没有

8.是否有睡眠过多或者睡眠较少？

是的

没有

9.是否有多年的抽烟史？

是的

没有

10.是否有焦虑症，焦虑等精神系统疾病？

是的

没有

11.近期是否有倦怠、注意力不集中和打哈欠，视线模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形等？

是的

没有

12.是否存在经常性头痛反复发作且呈搏动性，和(或）伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状？

是的

没有

13.是否有月经减少、心悸、乏力失眠等情况？

是的

没有

14.是否经常性不按时吃饭且吃的特别少？

是的

没有

15.是否每日睡眠时间超过8小时以上？

是的

没有

16.以前是否做过甲状腺手术、进行甲亢碘-131治疗，或患有桥本甲状腺炎病史或家族甲状腺病史等情况？

是的

没有

17.近期是否有服用处方药物等？

是的

没有

18.近一年是否有做过外科手术？

是的

没有

19.近期内是否有怕冷、出汗减少，脸部浮肿、关节疼痛等症状？

是的

没有

20.近期内是否有体重增加、记忆力减退、眩晕、表情呆滞反应迟钝等现象？

是的

没有

21.经常性出现感冒、发烧等现象？

是的

没有

22.近期是否有脸变圆、呈暗红色，锁骨上窝、颈背部和腹部脂肪堆积增多，四肢瘦小，皮肤变薄等现象？

是的

没有

23.工作/生活环境长期处于比较恶劣的条件下？

是的

没有

24.一日三餐的饮食特别没有规律？

是的

没有

25.皮肤起瘀斑，在下腹部和大腿内外侧出现紫纹，手脚等地方容易真菌感染等？

是的

没有

26.近期是否有血压骤升之200~300mmHg，伴有剧烈疼痛、大汗淋漓、心动过速等情况，数分钟或1小时左右后好转等情况？

是的

没有

27.近期内是否有血压、血糖忽然升高，脸面浮肿，关节疼痛，体重增加，月经减少，不规律或者停经等情况？

是的

没有

28.是否长期处于心情比较消极的状态？

是的

没有

29.家庭里面是否有遗传性的疾病史？

是的

没有

30.是否存在晚上长期的失眠现象？

是的

没有

31.近期内是否有心前区疼痛、焦虑、恐惧感、发热、消瘦、血糖升高、恶心呕吐、血尿等现象？

是的

没有

32.存在长期便秘的现象？

是的

没有

33.感觉自己怎么睡都睡不够，气虚倦怠无力，缺乏精气

是的

没有

34.近期是否有毛发增长过多、痤疮增多、腹部脂肪堆积增加等现象？

是的

没有

35.近期是否有月经不规律、减少甚至闭经，备孕失败，怀孕困难等情况？

是的

没有

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