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1.您的入睡时间(关灯后到睡着的时间如何)?
2个小时以上
1-2个小时
30分钟-1个小时
小于30分钟
2.您夜间苏醒的频率?
每周3次以上
约每周2-3次
约每周一次
没有
3.您会比期望的时间早醒吗?
总是
经常
偶尔
没有
4.您的总睡眠时间如何?
小于6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
5.您觉得您的总睡眠质量如何?(无论睡多长)
从来睡不好
总是不满意
偶尔满意
很满意
6.您白天的情绪如何?
严重低落
显著低落
轻微低落
正常
7.您白天身体各功能如何?比如记忆力、认识和注意力等
严重受影响
显著受影响
轻微受影响
正常
8.您白天会犯困思睡吗?
一直
经常
偶尔
没有
9.是否因为某些事情过度的紧张?
一直
经常
偶尔
没有
10.是否有一些慢性的器质性病变,比如不安腿综合征、咳嗽、憋喘、疼痛、麻木等?
一直
经常
偶尔
没有
11.卧室中光线是否太强?
一直
经常
偶尔
没有
12.睡眠环境是否声音嘈杂或者太冷、太热等?
一直
经常
偶尔
没有
13.喜欢喝浓茶、咖啡等刺激性的饮料?
一直
经常
偶尔
没有
14.睡觉前喜欢玩游戏、追剧等?
一直
经常
偶尔
没有
15.喜欢吃油炸食品、奶酪等?
一直
经常
偶尔
没有
16.有一些慢性疾病,如高血压、慢阻肺、呼吸暂停综合征、冠心病、脑梗塞等?
明确患有慢性疾病
有点呼吸不畅、咳嗽
有一点高血压
没有
17.是否连续服用安眠药?
一直
经常
偶尔
没有
18.连续多久入睡困难,凌晨早醒?
连续一周以上
连续4-6天
连续2天以上
没有
19.身体是否感到不适,比如关节痛,肌痛,心悸,胸闷,气短,咳嗽,咳痰,呼吸困难,尿频,尿急,尿痛,全身瘙痒,恶心,呕吐,腹痛腹泻等?
满足2个以上
满足2个
满足1个
没有
20.暴饮暴食或者是一次性吃太多而导致胃部不适?
一直
经常
偶尔
没有
21.需要使用耳塞或者眼罩来帮助睡眠?
一直
经常
偶尔
没有
22.睡前经常剧烈运动,导致脑神经处于兴奋状态?
一直
经常
偶尔
没有
23.睡前1小时内经常进行脑力劳动等?
一直
经常
偶尔
没有
24.有比较重大事件的让我应激?
一直
经常
偶尔
没有
25.工作属于两班倒,比如夜班、轮班?
一直
经常
偶尔
没有
26.最近觉得自己的生活没有希望,也不会变得更好?
一直
经常
偶尔
没有
27.睡姿不良,经常压着心脏,难以快速的入睡?
一直
经常
偶尔
没有
28.觉得自己的工作或学业有太多不确定性?
一直
经常
偶尔
没有
29.吃不下东西,食欲变得很差?
一直
经常
偶尔
没有
30.晚上睡觉经常做梦?
一直
经常
偶尔
没有
31.最近总觉得身边的人会在背后议论自己?
一直
经常
偶尔
没有
32.最近我对待身边的人和事都很冷漠?
一直
经常
偶尔
没有
33.最近我感觉没有人会在意自己?
一直
经常
偶尔
没有
34.最近我想要伤害自己、或已经伤害了自己的身体?
一直
经常
偶尔
没有
35.最近总是情绪低落,为未来还没有发生的事情担忧?
一直
经常
偶尔
没有
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