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1.咽喉部是否异物感,吞咽有阻碍感?
经常
有时
没有
2.胸骨后是否有不适感(如:烧灼感、针刺感等)
经常
有时
没有
3.吃饭时有没有感觉到食物通过喉咙的速度变慢?
经常
有时
没有
4.在疲劳或是快速进食后,你有没有感觉到胸骨隆起或轻微疼痛?
经常
有时
没有
5.进食后是否有反胃、呕吐感?
经常
有时
没有
6.你的年龄为:
大于50岁
大于30岁小于50岁
小于30岁
7.你是否经常出现口腔溃疡,且超过1周不能自愈?
经常
有时
没有
8.你是否吸烟?
是的,每天大于20支
是的,每天1~10支
我不吸烟
9.你是否有每天喝白酒的习惯?
经常
有时
没有
10.你是否喜欢喝茶,尤其是温度较高的茶水
经常
有时
没有
11.你的直系亲属中是否有人患癌?
经常
有时
没有
12.你是否喜欢食用腌制食品,如:酱菜、咸菜、烟熏品等
经常
有时
没有
13.你的体重是否下降明显
经常
有时
没有
14.是否经常有持续性的胸骨疼痛?
经常
有时
没有
15.是否经常有持续性的背部疼痛?
经常
有时
没有
16.明显的营养不良,食欲大幅下降?
经常
有时
没有
17.咽下食物过后梗咽感和胸骨后异物感?
经常
有时
没有
18.上腹部近期是否有烧灼、刺痛感?
经常
有时
没有
19.是否有吃夜宵等习惯?
经常
有时
没有
20.饮水也会不定期有不适感?
经常
有时
没有
21.是否经常有吃宵夜的习惯?
有的
没有
22.排便周期是否已有明显变化?
有的
没有
23.体重是否严重超标?
有的
没有
24.经常会出现胸闷气短现象?
有的
没有
25.偶尔胃部会有反酸现象?
有的
没有
26.会特别关注水果、蔬菜等绿色食品?
有的
没有
27.咽喉会特别干燥?
有的
没有
28.是否经常在二手烟环境中工作/学习?
有的
没有
29.长期进食温度过烫的食物?
有的
没有
30.吞咽固体食物(硬食)困难?
有的
没有
31.近期身体疲劳感越发加重?
有的
没有
32.是否有呕血现象?
有的
没有
33.是否经常性饮用冰水/冷饮?
有的
没有
34.长期饮食缺乏绿色食品或者水果等?
有的
没有
35.是否有便血症状?
有的
没有
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